Минздрав обновил правила лечения COVID-19: когда на самом деле нужны антибиотики и антикоагулянты

Основные изменения коснулись списка препаратов для помощи пациентам с ковидом

Фото: Олег ЗОЛОТО

В понедельник, 8 февраля, вышла обновленная, 10-я версия Временных методических рекомендаций (ВМР) Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». В этом документе усовершенствованы подходы к борьбе с «болезнью века», сообщают разработчики.

БРИТАНСКИЙ ШТАММ: НЕ ПОМЕШАЕТ НИ ТЕСТАМ, НИ ПРИВИВКАМ

В 10-й версии ВМР впервые упоминается британский штамм коронавируса. В настоящее время нет данных о влиянии мутаций в геноме SARS-CoV-2 на чувствительность, специфичность диагностических наборов реагентов и эффективность вакцин, пишут авторы документа. Иными словами, британский «пришелец» не должен остаться незамеченным для существующих тестов на коронавирус, а также ослабить действие прививок.

На момент подготовки рекомендаций Минздрава не было также данных, что новый штамм вируса утяжеляет болезнь и повышает летальность. Однако на днях в авторитетном научном журнале Nature появилась статья, где обсуждается более высокий риск умереть при заражении британским вариантом коронавируса. Анализ данных, проведенный Лондонской школой гигиены и тропической медицины (London School of Hygiene & Tropical Medicine, LSHTM), показал, что вероятность смертельного исхода повышается на 35%.

В России пока обнародован лишь один случай завоза британского штамма. Но эксперты считают, что нам вряд ли удастся избежать более плотного знакомства с ним, поскольку открываются границы со все большим числом стран. А новый штамм уже очень широко распространен за рубежом. Поэтому важно вакцинировать как можно быстрее и как можно больше людей, подчеркивают специалисты.

ЧЕМ УДАРИМ ПО ВИРУСУ

Основные изменения коснулись списка препаратов для помощи пациентам с ковидом. Так, для этиотропного лечения, то есть удара непосредственно по коронавирусу, Минздрав рекомендует применять: фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин и интерферон-альфу. Прежде в этом перечне был также антибиотик азитромицин - как правило, он шел в комплекте с противомалярийным препаратом гидроксихлорохином.

«Для некоторых препаратов имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности..., в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии...если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения», - предупреждают авторы документа.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

- Действительно, на заре пандемии азитромицин включали в отдельные рекомендации, рассчитывая на его некоторый противовоспалительный эффект. А также на возможный сочетанный противовирусный эффект с противомалярийными препаратами, - поясняет врач, фармаколог, эксперт по безопасности пациентов и персонализированной медицине, кандидат медицинских наук, доцент норвежского университета OsloMet (Столичный университет Осло, Oslo Metropolitan University) Юрий Киселев. - Однако на сегодня стало ясно, что назначение азитромицина не улучшает прогноз при ковиде и тем более не является методом профилактики инфекции. А вот нежелательные воздействия на организм никуда не исчезают. Стоит помнить и о глобальной проблеме резистентности к антибиотикам. К сожалению, устойчивость многих бактерий к азитромицину растет драматическими темпами. Очень здорово, что в новом пересмотре рекомендаций этот антибактериальный препарат уже не фигурирует.

Что касается гидроксихлорохина, то на сегодня противомалярийные препараты не включены в национальные рекомендации ведущих развитых стран, таких как США, Австралия, Великобритания, Германия, Франция. Отказ от их применения при ковиде за рубежом обосновывается отсутствием убедительных данных об эффективности таких препаратов в профилактике или лечении COVID-19. Сохранение противомалярийных препаратов в рекомендациях Минздрава не снабжено ссылками на конкретные исследования, поэтому аргументацию авторов здесь трудно оценить. Я бы обратил внимание врачей и пациентов на детально прописанные в документе меры предосторожности при применении гидроксихлорохина, указания на риски нежелательных эффектов и лекарственных взаимодействий.

В целом на сегодня нет широкого мирового консенсуса о реальной, существенной клинической эффективности хотя бы одного противовирусного средства в профилактике или лечении ковида. Ремдесивир зарегистрирован в основном для лечения госпитализированных пациентов, но последние научные данные ставят под вопрос его эффективность. При том, что стоимость препарата весьма высока. Фавипиравир, несмотря на многомесячные разговоры, пока не разрешен к рутинному применению против коронавируса даже в стране его разработки – Японии. А клинические исследования его при ковиде эксперты критикуют за методологические недостатки, не позволяющие сделать обоснованных выводов. Эту же претензию многие высказывают и к исследованиям умифеновира.

КОМУ НА САМОМ ДЕЛЕ НУЖНЫ КРОВЕРАЗЖИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

В рекомендациях появилась отдельная глава, посвященная профилактике образования тромбов у тех, кто лечится на дому. Применять пониженные (профилактические) дозы антикоагулянтов рекомендуется при таких условиях:

- если у пациента среднетяжелая форма COVID-19 (см. ниже «Будь в курсе»),

- есть высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений,

- при этом низкий риск кровотечений,

- человек не получают антикоагулянтного лечения по другим показаниям (например, для лечения хронических сердечно-сосудистых заболеваний).

В методических рекомендациях отмечается, что на практике антикоагулянты (кроверазжижающие препараты) при лечении ковида на дому требуются в основном людям с сильно ограниченной подвижностью, активным злокачественным новообразованием, перенесшим крупную операцию или травму в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий. А также при сочетании дополнительных факторов риска тромбообразования, к ним относятся: возраст старше 70 лет, сердечная/дыхательная недостаточность, ожирение, системные заболевания соединительной ткани, гормональная заместительная терапия или прием оральных контрацептивов.

ВАЖНО

При амбулаторном назначении антикоагулянтов нужно уделять особое внимание противопоказаниям, прежде всего – выраженной почечной недостаточности, - подчеркивается в рекомендациях Минздрава. Во время использования таких препаратов обязательно «повторно оценивать риск и активно искать признаки кровотечений».

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

- Раздел о применении антикоагулянтов в амбулаторной практике сформулирован относительно осторожно, и я хотел бы обратить внимание на формулировки: больные среднетяжелым ковидом (не все), с явными особыми факторами риска тромбозов, и с низким риском кровотечений, - отмечает Юрий Киселев. - Рутинного, повального назначения этих лекарств всем пациентам с ковидом Минздрав не рекомендует. При этом авторы детально описали меры обеспечения безопасности пациентов и минимизации рисков: необходимость активного, прицельного наблюдения в плане возможных кровотечений, учет противопоказаний и лекарственных взаимодействий. Также справедливо указывается, что препаратами первого выбора являются инъекционные гепарины, а не таблетированные препараты.

АНТИБИОТИКИ: ТРЕБУЮТСЯ КРАЙНЕ РЕДКО!

Злоупотребление антибиотиками и их массовая скупка населением в аптеках стала одной из важнейших проблем во время эпидемии. Минздрав уже не раз повторял, что зачастую эти препараты назначают больным ковидом неоправданно. Не говоря уже о самолечении, когда граждане при первом чихе бросаются глотать серьезные таблетки словно витаминки. В обновленной версии рекомендаций по лечению COVID-19 расписаны еще более четкие критерии применения антибиотиков.

Разработчики документа приводят серьезный аргумент: на самом деле бактериальные инфекции нечасто присоединяются к коронавирусной. Метаанализ 24-х исследований показал, что на момент обращения за медпомощью в антибиотиках реально нуждались только 3,5% ковидных пациентов! А вторичные бактериальные инфекции (то есть в виде осложнений COVID-19 у госпитализированных пациентов) возникли лишь у 14,3% больных. «Подавляющее большинство пациентов с COVID-19, особенно при легком и среднетяжелом течении, НЕ НУЖДАЮТСЯ в назначении антибактериальной терапии!», - подчеркивается в рекомендациях Минздрава с использованием прописных букв.

Но как быть зараженному ковидом, если пришедший на дом врач первым же делом назначает, а то и сразу выдает антибиотик? Судя по сообщениям в соцсетях, такое встречается очень часто, причем, даже при легкой и умеренной форме болезни. По всей видимости, в этом случае нужно использовать в качестве ориентира и показывать доктору вот этот фрагмент из документа Минздрава:

«Антибактериальная терапия назначается только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции». К таким признакам относятся:

- повышение показателя прокальцитонина в крови более 0,5 нг/мл (прокальцитонин повышается при бактериальном заражении и служит одним из маркеров такой инфекции);

- появление гнойной мокроты,

- лейкоцитоз, то есть увеличение количества лейкоцитов в крови > 12*10 в девятой степени/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов),

- повышение числа палочкоядерных нейтрофилов в крови более 10%.

БУДЬ В КУРСЕ

Как определяется степень тяжести ковида

Легкое течение:

- Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле

- Нет признаков среднетяжелого и тяжелого течения (см. ниже)

Среднетяжелое течение

- Т тела > 38 °C

- Частота дыхательных движений (вдохов) > 22/мин

- Одышка при физических нагрузках

- Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2)

- Сатурация (уровень кислорода в крови) < 95%

- С-реактивный белок сыворотки крови >10 мг/л

Тяжелое течение

- Частота дыхательных движений (вдохов) > 30/мин

- Сатурация (уровень кислорода в крови) ≤ 93%

- Объем поражения легких по данным КТ (рентгенографии) значительный или субтотальный; КТ 3-4

- Снижение уровня сознания, ажитация

- Нестабильная гемодинамика: систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или диастолическое менее 60 мм рт.ст.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Профессор-вирусолог Александр Лукашев: Эпидемия коронавируса в России идет на спад, но нам важно избежать третьей волны

Один из ведущих экспертов по COVID-19 оценил эпидситуацию в нашей стране и в мире, угрозы новых штаммов и перспективы вакцинации (подробности).